Orientações para quem deseja parto normal

Em primeiro lugar é necessário ter a noção de que o PARTO NORMAL é sempre uma possibilidade e nunca uma certeza. Durante o pré-natal e mesmo no momento do parto podem surgir imprevistos que inviabilizem a realização do mesmo.

O objetivo desse artigo é esclarecer previamente às pacientes, seus companheiros e seus familiares sobre a condução do parto normal e suas intercorrências e, com isso, minimizar a possibilidade de dano materno ou fetal ou possíveis dúvidas sobre o assunto.

Condições básicas para o parto normal:

Feto em apresentação cefálica (de cabeça para baixo). Nós não atendemos e não indicamos a realização de parto normal para os fetos em apresentação pélvica (sentados) ou em outras apresentações.
Gestação única. A realização de parto normal em gêmeos ou mais, além de exigir que a paciente atinja uma idade gestacional em que já há riscos para um ou mais fetos, é um parto com uma possibilidade maior de complicações. Não indicamos.
Feto sem defeitos congênitos que possam interferir no parto;
Peso fetal estimado entre 2500 g (por incrível que parece fetos muito pequenos não tem um desempenho bom para parto normal) e 4000 g (fetos muito grandes ficam mais expostos a partos distócicos – problemas na saída do ombro ou da própria cabeça – e a danos nas estruturas pélvicas maternas como lacerações (rasgadura) no períneo e no esfíncter anal, danos a musculatura pélvica com surgimento de incontinência urinaria e ou fecal, necrose (dano) a mucosa vaginal com possibilidade de surgimento de fistulas (comunicações) entre a bexiga e a vagina ou entre o intestino e a vagina.
Que o feto esteja hígido – ou seja – com os exames demonstrando que não há nenhum sinal de comprometimento na oxigenação fetal e com o volume de líquido amniótico normal. Nós não indicamos o parto normal para fetos que apresentam qualquer sinal de sofrimento (falta de oxigênio) ou para fetos cujo volume de líquido amniótico esteja diminuído.
Que a mãe esteja hígida – ou seja – que não apresente nenhuma intercorrência clínica, física (como um problema na bacia óssea) ou emocional que possa dificultar ou impedir o trabalho de parto e o esforço físico necessário para o mesmo.
Que a mãe esteja de acordo com o parto normal.
O parto obrigatoriamente será realizado em ambiente hospitalar:

Nós não realizamos parto domiciliar e desencorajamos veementemente quem deseja fazê-lo. Todos os organismos internacionais têm preconizado que o parto ocorra em ambiente hospitalar, com suporte para atender e resolver rapidamente eventuais intercorrências. Os meios de comunicação têm feito um desserviço ao dar publicidade ao parto domiciliar. São divulgados somente casos de alto alcance na mídia e passam despercebidos os inúmeros casos de insucesso, com óbito de fetos e de mães.
Nós iremos utilizar o conhecimento e a tecnologia disponíveis para monitorarmos tanto o feto como a mãe e isso somente é possível dentro de um ambiente hospitalar.
Nós recomendamos enfaticamente o uso da anestesia para minimizar o desconforto materno durante o processo. Já está fartamente documentado na literatura médica que o uso da anestesia nessa situação não interfere no andamento do parto normal. Há, do ponto de vista médico, um momento ideal para sua aplicação, mas entendemos que dor é sentida de forma diferente por cada um de nós. A decisão do momento do uso da anestesia será tomada em comum acordo com a parturiente.
Nós somente utilizaremos fórceps (equipamento utilizado para abreviar o parto) ou realizaremos episiotomia (corte no períneo) quando estritamente necessários. Não há como prever a necessidade dessas manobras e procedimentos previamente e tampouco se comprometer em não realizá-los. As vezes são necessários e inevitáveis.
O conhecimento obstétrico aumentou exponencialmente nas últimas décadas e ele será utilizado em prol do melhor resultado possível em relação ao nascimento.
Durante o trabalho de parto a paciente receberá, em um primeiro momento, a assistência de uma ENFERMEIRA OBSTETRIZ que acompanhará a sua fase inicial - normalmente mais lenta, monitorando as contrações, a dilatação do colo uterino e o bem-estar fetal e materno, e, em um segundo momento, a assistência também do MÉDICO OBSTETRA que, em conjunto com a ENFERMEIRA OBSTETRIZ, acompanharão a fase final do trabalho de parto – normalmente mais rápida – e realizarão o nascimento. A ENFERMEIRA OBSTETRIZ possui formação técnica e conhecimento muito superior às doulas, tendo inclusive habilitação para realização de partos.

Intercorrências (problemas) que podem surgir no transcorrer do parto normal:

Sofrimento fetal agudo (SFA): O SFA surge quando o feto exauriu suas reservas e está literalmente sofrendo pela privação de oxigênio. Seria – comparativamente falando – como se o feto estivesse se afogando e com dificuldades para respirar. Essa situação, quando presente, exige a imediata interrupção do parto normal e a realização de uma cesariana. Dentro de ambientes hospitalares ele é facilmente diagnosticado e prontamente corrigido. A insistência na realização de um parto normal com um feto em SFA é a principal causa de dano neurológico fetal com sequelas permanentes e irreversíveis no feto (Paralisia Cerebral).
Distócias: O termo se refere a situações em que há desproporção entre o tamanho do feto e a pelve materna. A mais comum se chama Desproporção céfalo-pélvica que, como o próprio nome sugere, há uma desproporção entre a cabeça fetal e a pelve materna, fazendo com que não ocorra a progressão do parto – chamada tecnicamente de DISTÓCIA DE PROGRESSÃO. Outra possibilidade seria quando, em fetos grandes, o obro do feto trava na pelve materna gerando uma DISTÓCIA DE OMBRO. Há manobras para contornar essa situação sem maiores problemas. Em casos extremos há a necessidade de fraturar a clavícula fetal para liberar o ombro. Existem também as chamadas DISTOCIAS DE ROTAÇÃO que dificultam o parto quando a cabeça fetal não está adequadamente posicionada em relação a pelve. O ideal é que o feto nasça olhando para o chão (posição tecnicamente definida como occipto púbica). As vezes fetos querem nascer olhando para o teto (posição tecnicamente definida como occipto sacra) e há toda uma variação nessas possibilidades (direita anterior ou posterior, esquerda anterior ou posterior). Uma DISTOCIA DE ROTAÇÃO pode fazer com que o parto evolua de forma mais lenta ou até que ele em determinado momento não mais progrida, exigindo uma ação médica para correção da dificuldade. Nessa situação (DISTOCIAS DE ROTAÇÃO) normalmente há a necessidade do uso de fórceps. Existem também as DISTOCIAS DE APRESENTAÇÃO em que o feto quer nascer com a face ou o queixo e não com a cabeça (apresentação de face ou apresentação mentoniana) ou com outras variáveis. Também podem existir dificuldades na contração uterina fazendo com que o parto progrida de forma inadequada e exigindo correção dessas contrações com medicamentos.
Prolapso de cordão umbilical: Termo que se refere quando da ruptura da bolsa amniótica o cordão umbilical vem para a frente da cabeça do feto. Como a cabeça fetal irá pressionar o cordão, isso irá comprometer a circulação e a oxigenação fetal. É uma emergência médica e exige imediata ação com a realização de uma cesariana.
Presença de mecônio quando da ruptura da bolsa amniótica: Mecônio é o termo médico que designa as primeiras fezes fetais. O feto – dentro do útero – não deve eliminar essas fezes. Elas somente, em situações normais, são eliminadas nas primeiras horas e durante os primeiros dias após o nascimento. A eliminação dessas fezes ainda dentro do útero pode representar um primeiro sinal se sofrimento fetal (falta de oxigênio) e, se houver uma quantidade muito grande de mecônio, isso pode também comprometer a permeabilidade das vias aéreas (passagem do ar pela traqueia) do feto. É, para nós médicos obstetras, um sinal de alerta de que alguma coisa pode realmente não estar bem com o feto e um motivo a mais para intensificarmos a monitorização fetal. Se o parto está quase finalizando e o feto não apresenta sinais de sofrimento fetal agudo, é possível continuar com o parto. Se o parto ainda está em uma fase muito inicial, pode ser necessário e prudente a realização de uma cesariana.
Vontade materna: Às vezes (e isso recentemente tem sido assunto pela promulgação de leis que asseguram esse direito a mulher – principalmente no âmbito do SUS) a mulher em trabalho de parto desiste do parto normal e deseja a realização de uma cesariana. É um direito inquestionável com ou sem leis que o garantam. É importante que se entendam os motivos que fizeram com que a paciente mudasse de ideia e assegurar a ela adequada informação para que sua decisão não seja pautada em medos infundados.
É importante ressaltar que há um momento do parto normal (próximo ao nascimento) em que não há mais como voltar atrás e realizar uma cesariana. Nesse momento, se acontecer alguma intercorrência que exija o uso de algumas manobras, como por exemplo, para distócia de ombro, uso de fórceps, episiotomia ou até lacerações, não há como não agir. Ou seja – há um momento em que o profissional obstetra TÊM OBRIGATORIAMENTE que fazer algumas condutas para preservar a saúde fetal ou materna.

Intercorrências (problemas) que podem surgir após o parto:

Imediatamente após o parto:

Retenção placentária – significa que a placenta não se soltou do útero: Situação bastante incomum, mas que exige manobras médicas para a sua retirada (dequitação). Quando, apesar das manobras, a placenta não se solta há a possibilidade de aguardar (com a paciente hospitalizada) essa liberação posterior (contanto que não haja hemorragias) ou realizar uma cirurgia para a retirada do útero (histerectomia puerperal).
Atonia uterina - que significa falta de contração para que o útero “feche” os vasos sanguíneos que estavam conectados a placenta – e hemorragia pós parto: Isso é uma emergência médica normalmente manejada com reposição de soros e sangue e com medicações e manobras para fazer com que o útero contraia adequadamente. Quando esse manejo inicial não surtir efeito pode ser necessário uma cirurgia de emergência para retirada do útero (histerectomia puerperal). Situação extremamente rara.
Laceração de trajeto – que significa “machucados” ao longo da vagina, no colo uterino e na região de uretra e ânus: A laceração de trajeto é mais comum quando há a necessidade de utilização de fórceps para finalizar o parto, mas também pode acontecer em partos mais demorados ou quando o feto é muito grande ou a bacia pélvica materna muito estreita. Normalmente isso exige somente a realização de alguns pontos para auxiliar na cicatrização posterior. A laceração mais temida é a que atinge o ânus e o esfíncter anal, pois sua correção é mais difícil e pode gerar incontinência fecal a longo prazo.

A médio e longo prazo:

Infecções de períneo: Muito raras em parto normal. São resolvidas normalmente somente com o uso de antibióticos e, em casos pouco frequentes, com a necessidade de abertura de algum local que esteja com pus acumulado.
Incontinência urinária: cerca de 30 por cento das pacientes que realizam um parto normal irão, ao longo da vida, desenvolver incontinência urinária. Isso se deve a microdanos na musculatura pélvica. Isso pode exigir a realização de uma cirurgia para correção do desconforto.
Incontinência fecal: extremamente rara e normalmente relacionada com uma laceração de esfíncter anal não diagnosticada. Muito frequente nos partos domiciliares na época das nossas avós.
Dificuldades ou mudanças na sensibilidade e na estrutura muscular durante o ato sexual: É bastante frequente que pacientes e parceiros percebam modificações no momento do ato sexual após a realização de um parto normal devido a mudanças que a passagem do feto impõe ao canal vaginal. Essas situações podem exigir a realização posterior de uma cirurgia para readequar as estruturas anatômicas (Perineoplastia).

Termos normalmente empregados durante a gestação e o parto normal:

Cardiotocografia: exame que avalia o bem-estar fetal. Realizado tanto antes quanto durante o parto.
Ecografia ou ultrassonografia: sinônimos. Exame que, obtendo imagens do feto, é capaz de analisar seu crescimento bem como defeitos e problemas na sua quase totalidade. Além disso é capaz de analisar o volume de líquido amniótico, a localização e o aspecto da placenta, bem como analisar a circulação fetal e útero-placentária e definir sua normalidade ou não. Também pode ser utilizada para guiar agulhas e outros materiais utilizados para coleta ou para tratamento de determinadas condições fetais. Necessita de equipamentos adequados e de profissionais treinados.
Descolamento: nome dado quando há um pequeno descolamento da placenta que ameaça a evolução da gestação. Esse termo, normalmente é usado na fase inicial da gestação. Quando próximo ao nascimento se usa o termo Descolamento Prematuro da Placenta.
DUM: data da última menstruação. Data usada para calcular a idade gestacional.
DPP: data provável do parto. Pode ser baseada na última menstruação ou corrigida pela ecografia.
Embrião: nome dado ao produto da concepção até a 10 semana de gestação.
Feto: nome dado ao produto da concepção após a 10 semana de gestação até o nascimento.
Apgar: nota dada ao recém-nascido no momento do nascimento e no quinto minuto após o nascimento.
Parkin: idade em semanas do recém-nascido com base no seu aspecto. Nem sempre bate exatamente com a idade gestacional.
Sofrimento Fetal: termo empregado quando o feto não está adequadamente oxigenado. Pode ser crônico (ir acontecendo aos poucos – ao longo da gestação) ou agudo (quando no momento do parto normal).
Crescimento Intra Uterino Retardado (CIUR): designa fetos que estão crescendo abaixo do esperado dentro do útero.
Polidrâmnio ou Oligodrâmnio: nomenclatura adotada para referir, respectivamente, muito ou pouco líquido amniótico.
Altura uterina: medida que vai do osso púbis materno até o fundo uterino.
BCF: Batimentos cardio fetais. Frequência com que bate o coração fetal.
Contrações de Braxton Hicks: contrações uterinas leves (leve endurecimento) que se iniciam em torno da 28ª semanas de gestação.
Contrações uterina: termo empregado em trabalho de parto para designar efetivamente o trabalho do útero em parir o feto.
Analgesia: anestesia realizada para aliviar o desconforto imposto pelo parto. Pode ser de três formas. Anestesia Peridural, anestesia Raquidiana ou uma combinação das duas. Depende do estágio do parto e do profissional anestesista.
Fórceps: instrumento que, durante a fase final do parto, apreende a cabeça do feto e auxilia no seu nascimento ou no seu correto posicionamento.
Episiotomia: corte feito normalmente para o lado direito, fugindo do esfíncter anal, no período final do trabalho de parto e para evitar uma laceração prejudicial. Somente utilizado quando estritamente necessário. O seu fechamento chamamos de Episiorrafia.
Mecônio: primeiras fezes eliminadas pelo feto após o seu nascimento.
Líquido amniótico: líquido que é eliminado após a ruptura da bolsa amniótica (bolsa das águas). Normalmente tem aspecto leitoso no final da gestação (chamado tecnicamente de claro com grumos). Pode ser meconical quando o feto eliminou suas fezes ainda dentro do útero. Em gestações prematuras é totalmente fluido e cristalino.
Ruptura de bolsa amniótica: termo usado quando a bolsa amniótica rompe (bolsa das águas) normalmente com a saída de um volume significativo de líquido. Pode ser prematura – quando antes de 37 semanas, precoce – quando ainda no início do trabalho de parto a termo ou oportuna – quando no momento adequado.
Parto prematuro: quando ocorre o parto antes de 37 semanas de gestação.
Parto a termo: quando ocorre após a 37 semana de gestação.

Mitos e verdades em relação ao parto normal:

Prática de atividade física melhora o parto normal: Mito. A atividade física quando feita de forma regular e adequada melhora a saúde de quem a pratíca regularmente de uma forma global. Mas isso nem facilita e nem dificulta o parto em sí. Fazer atividade física somente durante o período gestacional, a longo prazo, não trará maiores benefícios.
O feto pode se afogar com o líquido amniótico e por isso ter sequelas: Mito. O feto engole e respira o líquido amniótico durante toda a gestação. Isso é uma desculpa muito utilizada para camuflar uma assistência inadequada durante a gestação ou no momento do parto que gerou um SOFRIMENTO FETAL não diagnosticado. Se houver líquido amniótico meconial aí sim pode existir uma asfixia fetal, pois muitas vezes esse líquido é de difícil remoção das vias aéreas do feto.
A anestesia atrapalha o parto normal: Um pouco de mito e um pouco de verdade. Como a anestesia utilizada durante o parto minimiza o desconforto, a paciente tende a fazer menos força no período final do parto e isso pode realmente interferir levemente nessa fase. Sem anestesia, o desconforto é grande e a paciente quer que o feto nasça o mais rápido possível e, para isso, faz mais força.
Durante o trabalho de parto há esvaziamento intestinal e da bexiga: Verdade. O esforço desprendido pela paciente na expulsão final do feto faz com que o conteúdo intestinal e da bexiga sejam também eliminados. Se houver um correto cuidado com a limpeza desse material isso não representa maiores problemas. Não há, atualmente, mais indicação de se fazer lavagens intestinais para evitar essa eliminação.
Andar durante a fase inicial do parto acelera o processo: Verdade. Caminhar nas fases iniciais pode fazer com que a dilatação do colo uterino seja mais rápida sim.
É melhor eu esperar ter muita dor e contração para ir até o hospital: Mito e perigoso. Assim que a paciente entra em trabalho de parto ela necessita ser avaliada por um profissional para realmente definir se está tudo bem ou não com a paciente e com o feto. Aguardar demais pode expor o feto a um sofrimento não diagnosticado.
É melhor eu esperar romper a bolsa amniótica para ir até o hospital: Mito e perigoso. Nem sempre a bolsa romperá precocemente e, como no tópico anterior, o feto pode ficar exposto a sofrimento sem diagnóstico.
Se eu estiver em trabalho de parto, já com dilatação avançada e acabar fazendo uma cesariana, isso aumenta o risco de infecção: Verdade. Como o trabalho de parto exige que sejam feitas verificações periódicas da dilatação do colo uterino – exame chamado de toque – e não é possível fazer uma esterilização completa da cavidade vaginal para se eliminar totalmente as bactérias ali presente, a realização de uma cesariana já com dilatação avançada aumenta a incidência sim de infecções.
Por convicção pessoal ou religiosa, posso impedir que receba transfusão de sangue caso isso seja necessário: Mito. É possível combinar com os profissionais de saúde que evitem ao máximo o seu uso, mas não há como forçá-los a não utilizar em situações emergenciais. Por mais que existam documentos elaborados para eximir a responsabilidade médica nessas situações, a legislação brasileira enquadra essa situação como CRIME DE OMISSÃO DE SOCORRO ou até como HOMICÍDIO DOLOSO. Ou seja – o médico responderá juridicamente independente da vontade da família. Na legislação brasileira a vida É UM BEM INDISPONÍVEL.
Por convicção pessoal, posso me negar a fazer algum exame ou procedimento: Mito e verdade. Se esse procedimento não expor a vida da mãe ou do feto é possível não realizá-lo. Já se o procedimento ou exame for indicado como salvador da uma ou de ambas as vidas, isso se enquadra no item anterior e não há como se negar a fazê-lo.

De todo o colocado se deduz que o parto normal tem sim seu lugar nos dias atuais, mas um parto monitorado e bem assistido por profissionais que tenham conhecimento de sua evolução natural, e que, principalmente, saibam manejar as intercorrências. Apesar dos modismos apregoarem que o processo de parturição é algo natural e que toda a mulher está apta a realiza-los, as evidencias científicas atuais colocam essa possibilidade em um percentual de 75%. Ou seja, 15% das mulheres, por mais que desejem, acabarão realizando uma cesariana. E o parto normal não é momento para se brincar com a saúde, quer da mãe e quer do feto. O preço a ser cobrado por não se levar esse momento a sério pode ser bastante elevado. Nossa NÚCLEO DE ATENDIMENTO AO PARTO NORMAL está apto a oferecer um atendimento que minimize todos os riscos envolvidos.

Esse documento é um dos mais longos já elaborados sobre esse assunto, mas o objetivo dele é transmitir todas as informações pertinentes ao momento e assim realmente INFORMAR para que a melhor decisão seja tomada pela paciente e seus familiares.

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